微医保 ·百万医疗险

家庭保单号： -                                    电子保险单           保单号码： H260118030149110167706

鉴于投保人已向本保险人投保 “微医保 ·百万医疗险”，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照泰康在线财产保险股份有限公司 “微医保 ·百万医疗险”的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。与本保险单有关的附加条款、特约条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分。

泰康在线财产保险股份有限公司最近季度偿付能力符合监管要求，详情请见我司官网偿付能力信息披露(https://m.tk.cn/tkcms /publish/page/2/wap_cfnl/index.html)

保险金、一般医疗外购药械费用保险金责任下累计扣除的免赔额1万元。

5.本产品一般医疗保险金、重大疾病和特定疾病医疗保险金赔偿比例约定如下：

(1)被保险人以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，并以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的，本合同约定的赔偿比例为100%；

(2)被保险人以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，但未以社会基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的，本合同约定的赔偿比例为60%；

(3)被保险人以未参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，本合同约定的赔偿比例为100%。

6.本产品一般医疗外购药械费用保险金、重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用保险金赔偿比例约定如下：

（一）被保险人未在我们的指定药店直付用药：

(1)若被保险人以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，并以此身份就诊结算的，赔偿比例为100%；

(2)若被保险人以参加社会医疗保险身份或者公费医疗身份投保，但未以此身份就诊并结算的，赔偿比例为60%；

(3)若被保险人以未参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，赔偿比例为100%。

（二）本产品暂无直付用药服务。

7.本产品恶性肿瘤院外特种药品费用保险金赔偿比例约定如下：

（一）社保目录内特种药品费用赔偿比例：

(1)被保险人以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，并以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的，赔偿比例为100%；

(2)被保险人以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，但未以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的，赔偿比例为60%；

(3)被保险人以未参加社会基本医疗保险或公费医疗身份投保，赔偿比例为100%。

（二）社保目录外特种药品费用赔偿比例：

(1)无论被保险人是否以参加社会基本医疗保险或公费医疗身份投保，赔偿比例均为100%。

8.本产品临床急需进口药品及进口器械费用保险金、质子重离子医疗保险金、恶性肿瘤海外医疗保险金责任赔偿比例为100%。

9.本产品一般医疗保险责任、重大疾病和特定疾病医疗保险责任、一般医疗外购药械费用保险责任、重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用保险责任、恶性肿瘤院外特种药品费用保险责任、重大疾病和特定疾病住院津贴保险金保险责任就诊医院要求：国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院普通部及保险人扩展承保的医院普通部，但不包括观察室、特需医疗、国际医疗、联合病房、康复病房和干部病房以及附属于前述医院或单独作为诊所、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒等或相类似的医疗机构或保险人不予承保的医

院。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且全日二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务。

10.保险人扩展承保医院清单（含指定的泰康自有医院）、一般医疗外购药械费用保险责任和重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用保险责任约定的《外购药品及外购医疗器械清单》、质子重离子医院清单、临床急需进口药品及进口器械费用保险金责任约定的《临床急需

进口药品及适用疾病清单》、《进口医疗器械及适用疾病清单》、特定医疗机构清单、恶性肿瘤院外特种药品费用保险金责任的指定药店清单、《恶性肿瘤院外特种药品清单》、恶性肿瘤海外医疗保险金责任约定的硼中子俘获治疗指定医疗机构、光免疫疗法指定医疗机构请登录保险公司官网http://www.tk.cn/service/yljgypqd/ypqd/ 自助查询。

11.本产品可选择一次性支付全年保费，也可以选择分月支付保费。若选择分月支付保险费的，在交纳首月保险费后，应当在每个保险费约定支付日（即保险合同生效日在每月对应的同一日；如无对应的同一日，则以该月最后一日为支付日）交纳其余各月对应月份的保险费。若未按约定交纳保险费，可在保险人催告之日起30日（含第30日）内补交保费，如果在此30日内发生保险事故，保险人将按照合同约定赔偿保险金，但需扣减欠交的保险费。若在保险人催告之日起30日（含第30日）内仍未补交保费，保险合同自上述期限届满之日的 24时起效力中止，保险人将不再承担保险责任。

（加购泰康在线财产保险股份有限公司附加重大疾病保险D款（互联网专属）时增加以下特别约定）

1.本产品首次投保或非续保时，或保单生效后首次加购重大疾病保险责任，自本责任生效之日起90天内为等待期，因遭受意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病的无等待期。

2.本产品附加重大疾病保险责任就诊医院要求：国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院以及保险人扩展承保的医院，但前述医院不包括单独作为诊所、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒等或相类似的医疗机构或保险人不予承保的医院。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且全日二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务。保险人扩展承保医院清单（含指定的泰康自有医院）请登录保险公司官网http://www.tk.cn/service/yljgypqd/ypqd/ 自助查询。

（ 加购泰康在线财产保险股份有限公司附加门急诊费用医疗保险C款（互联网专属）时增加以下特别约定）

1.首次投保或者非续保门（急）诊医疗费用保险金时，自附加保险合同生效之日起30天(含第30日)为等待期，因意外导致的保险责任及续保无等待期。

2.若被保险人以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，并以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的，本附加险合同约定的赔偿比例为30%；若被保险人以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，但未以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的，本附加险合同约定的赔偿比例为18%；若被保险人以未参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，本附加险合同约定的赔偿比例为30%。本产品暂无直付用药服务。

3.门（急）诊医疗费用保险金和门（急）诊外购药械费用医疗保险金合计单次赔偿金额以100元为限，两项责任年度累计赔偿限额为3000元，门（急）诊外购药械费用医疗保险金月限理赔一次。

4.本产品门(急)诊医疗费用保险金就诊医院要求：国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院普通部及保险人扩展承保的医院普通部，但不包括观察室、特需医疗、国际医疗、联合病房、康复病房和干部病房以及附属于前述医院或单独作为诊所、康复、护

理、疗养、戒酒、戒毒等或相类似的医疗机构或保险人不予承保的医院。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且全日二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务。

5.保险人扩展承保医院清单（含指定的泰康自有医院）、《门（急）诊外购药品及外购医疗器械清单》请登录保险公司官网http://www. tk.cn/service/yljgypqd/ypqd/自助查询。

（加购泰康在线财产保险股份有限公司附加重大疾病和特定疾病扩展特需费用医疗保险（互联网专属）时增加以下特别约定）

泰康在线财产保险股份有限公司

住院费用医疗保险 2025 版 E 款（互联网专属）条款

在本条款中，“您 ”指投保人，“我们 ”、“本公司 ”均指泰康在线财产保险股份有限公司。

总则

第一条  本保险合同（以下简称为“本合同 ”）由保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与本合同有关的投保文件、合法有效（见释义一）的声明、批注、批单、附加保险合同、及其他您与我们共同认可的书面或电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

第二条  您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。本合同自我们同意承保、收取保险费并签发电子保险单开始生效，具体生效日以电子保险单所载的日期为准。

第三条  凡投保时身体健康，年龄为0周岁（见释义二，含出生满30日且已健康出院的婴儿）至100周岁（含100周岁）的自然人，均可作为本合同的被保险人。首次投保或非续保时，被保险人年龄须为0周岁（含出生满30日且已健康出院的婴儿）至70周岁（含70周岁）。

第四条  凡年满18周岁，具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订立时对被保险人具有保险利益的其他人，均可作为本合同的投保人。

第五条  除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

第六条  首次投保时，您可以为您的两个及以上家庭成员（包括您本人）同时投保本保险，形成家庭保单。家庭成员仅指您本人，以及投保时与您具有合法婚姻关系的配偶、您的父母以及您的子女。

等待期

第七条  您为被保险人首次投保本保险或非续保本保险时， 自本合同生效之日起一定期限为等待期（最长不超过90日） ，等待期期限由您在投保时与我们约定，并在保险单中载明。您为被保险人续保本保险或被保险人因遭受意外伤害（见释义三）导致被保险人发生保险事故的无等待期。

在等待期内，被保险人非因意外伤害导致罹患本合同定义的以下疾病的（无论一种或多种），我们不承担赔付保险金的责任，本合同终止，我们向您无息退还所交保险费：

（一）本合同定义的重大疾病和特定疾病（见释义四）；

（二）本合同约定的《临床急需进口药品及适用疾病清单》 （见释义五） 、《进口医

疗器械及适用疾病清单》（见释义六）中的适用疾病（见释义七）。

在等待期内，被保险人非因意外伤害导致罹患上述疾病以外的疾病，无论治疗该疾病所发生的费用是否发生在等待期内，我们均不承担赔偿一般医疗保险金、外购药品及外购医疗器械费用医疗保险金的责任，但本合同继续有效。

保障内容

第八条  本合同的保障计划由您在投保时与我们约定，并在保险单中载明。

第九条  本合同的保险责任包含“一般医疗保险金 ”、“重大疾病和特定疾病医疗保险金 ”、“外购药品及外购医疗器械费用医疗保险金 ”、“质子重离子医疗保险金 ”、“恶性肿瘤院外特种药品费用保险金 ”、“重大疾病和特定疾病住院津贴保险金 ”“ 临床急需进口药品及进口器械费用保险金 ”、“恶性肿瘤海外医疗保险金 ”。其中， “一般医疗保险金 ”、“重大疾病和特定疾病医疗保险金 ”、“外购药品及外购医疗器械费用医疗保险金 ”、“质子重离子医疗保险金 ”为必选责任， “恶性肿瘤院外特种药品费用保险金 ”、 “重大疾病和特定疾病住院津贴保险金 ”、“临床急需进口药品及进口器械费用保险金 ”、 “恶性肿瘤海外医疗保险金 ”为可选责任。经我们和您双方约定，您可在投保必选责任的基础上选择投保一项或多项可选责任，并载明于保险单上，但您不能仅投保可选责任。

（一）一般医疗保险金

在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后非因意外伤害导致罹患本合同定义的重大疾病和特定疾病以外的疾病，经医院（见释义八）专科医生（见释义九）诊断必须接受相关治疗的，我们对被保险人因此在医院发生的以下必需且合理（见释义十） 的医疗费用，在扣除本合同约定的一般医疗保险金免赔额后，按照约定的一般医疗保险金赔偿比例赔偿一般医疗保险金。

1. 住院医疗费用

被保险人在医院住院（见释义十一）期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的住院医疗费用（见释义十二） 。其中，住院医疗费用项下护理费和护工费的日限额由您在投保时和我们约定，并在保险单中载明。

2. 特殊门诊医疗费用

被保险人在医院接受特殊门诊治疗期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的特殊门诊医疗费用，特殊门诊治疗包括： （1） 门诊肾透析； （2）不属于本合同定义的“恶性肿瘤——重度 ”、“恶性肿瘤——轻度 ”的恶性肿瘤门诊治疗，包括化学疗法（见释义十三）、放射疗法（见释义十四）、肿瘤免疫疗法（见释义十五） 、肿瘤内分泌疗法（见释义十六）、肿瘤靶向疗法（见释义十七）；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗。

3. 门诊手术医疗费用

被保险人在医院接受门诊手术（见释义十八）治疗期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的门诊手术医疗费用。

4. 住院前后门急诊医疗费用

被保险人在医院住院治疗前（含住院当日）30 日（含第 30 日）和出院后（含出院当日） 30 日内（含第 30 日），因与该次住院相同原因而在医院接受门急诊治疗的，应当由被保险人支付的必需且合理的门急诊医疗费用（不包括本条上述约定的特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）。

截至本合同保险期间届满日，若被保险人仍未结束住院治疗的，对于被保险人因本次住院治疗在保险期间届满日起 30 日内（含第 30 日）支出的必需且合理的住院医疗费用，我们继续按照本合同的约定在一般医疗保险金额内承担赔偿保险金的责任。

我们对于上述 1-4 类医疗费用的累计赔偿金额以本合同约定的一般医疗保险金额为限，一次或累计赔偿的金额达到一般医疗保险金额时，我们对被保险人在一般医疗保险金项下的保险责任终止。

（二）重大疾病和特定疾病医疗保险金

在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后非因意外伤害导致初次确诊（见释义十九）本合同定义的重大疾病或特定疾病（无论一种或多种），经医院专科医生诊断必须接受相关治疗的，我们对被保险人因此在医院发生的以下必需且合理的医疗

费用，在扣除本合同约定的重大疾病和特定疾病医疗保险金免赔额后，按照约定的重大疾病和特定疾病医疗保险金赔偿比例赔偿重大疾病和特定疾病医疗保险金。

1. 住院医疗费用

被保险人在医院住院期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的住院医疗费用。其中，住院医疗费用项下护理费和护工费的日限额由您在投保时和我们约定，并在保险单中载明。

2. 特殊门诊医疗费用

被保险人在医院接受特殊门诊治疗期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的特殊门诊医疗费用，特殊门诊治疗包括： （1） 门诊肾透析； （2）本合同定义的“恶性肿瘤——重度 ”、“恶性肿瘤——轻度 ”的恶性肿瘤门诊治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法；（3）器官移植后的门诊抗排异治疗。

3. 门诊手术医疗费用

被保险人在医院接受门诊手术治疗期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的门诊手术医疗费用。

4. 住院前后门急诊医疗费用

被保险人在医院住院治疗前（含住院当日）30 日（含第 30 日）和出院后（含出院当日） 30 日内（含第 30 日），因与该次住院相同原因而在医院接受门急诊治疗的，应当由被保险人支付的必需且合理的门急诊医疗费用（不包括本条上述约定的特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）。

截至本合同保险期间届满日，若被保险人仍未结束住院治疗的，对于被保险人因本次住院治疗在保险期间届满日起 30 日内（含第 30 日）支出的必需且合理的住院医疗费用，我们继续按照本合同的约定在重大疾病和特定疾病医疗保险金额内承担赔偿保险金的责任。

我们对于上述 1-4 类医疗费用的累计赔偿金额以本合同约定的重大疾病和特定疾病医疗保险金额为限，一次或累计赔偿的金额达到重大疾病和特定疾病医疗保险金额时，我们对被保险人在重大疾病和特定疾病医疗保险金项下的保险责任终止。

（三）外购药品及外购医疗器械费用医疗保险金

外购药品及外购医疗器械费用医疗保险金赔偿“一般医疗外购药械费用 ”、“重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用 ”两类费用。

1. 一般医疗外购药械费用

在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后非因意外伤害导致罹患本合同定义的重大疾病和特定疾病以外的疾病，经医院专科医生诊断必须在医院接受一般医疗保险金责任对应治疗的，我们对被保险人在医院接受相应治疗期间在院外（见释义二十）购买的，同时满足本合同约定条件的外购药品及外购医疗器械费用，在扣除本合同约定的一般医疗外购药械费用保险金免赔额后，按照约定的一般医疗外购药械费用保险金赔偿比例赔偿一般医疗外购药械费用保险金。

我们对于一般医疗外购药械费用的累计赔偿金额以本合同约定的一般医疗外购药械费用保险金额为限，一次或累计赔偿的金额达到一般医疗外购药械费用保险金额时，我们对被保险人在一般医疗外购药械费用保险金项下的保险责任终止。

2. 重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用

在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后非因意外伤害导致初

次确诊本合同定义的重大疾病或特定疾病（无论一种或多种） ，经医院专科医生诊断必须在医院接受重大疾病和特定疾病医疗保险金责任对应治疗的，我们对被保险人在医院接受相应治疗期间在院外购买的，同时满足本合同约定条件的外购药品及外购医疗器械费用，在扣除本合同约定的重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用保险金免赔额后，按照约定的重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用保险金赔偿比例赔偿重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用保险金。

我们对于重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用的累计赔偿金额以本合同约定的重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用保险金额为限，一次或累计赔偿的金额达到重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用保险金额时，我们对被保险人在重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用保险金项下的保险责任终止。

赔偿一般医疗外购药械费用、重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用须同时满足以下条件：

（1）该外购药品和外购医疗器械必须由医院专科医生开具处方（见释义二十一），且为被保险人当前治疗所必需。其中处方必须与国家药品监督管理部门批准的该药品说明书或医疗器械说明书中所列明的适应症相符合，药品的通用名必须与医院专科医生开具的处方一致；

（2）每次处方剂量不超过 30 日（含第 30 日）；

（3）外购药品须具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书，外购医疗器械须具有国家药品监督管理部门核发的医疗器械注册证编号，且在本合同约定的《外购药品及外购医疗器械清单》（见释义二十二） 内；

（4）外购药品不包括《外购药品及外购医疗器械清单》外的营养补充类药品、免疫功能调节类药品、美容及减肥类药品、预防类药品， 以及滋补类中草药，即以提高人体免疫力为主要用途的中草药及中成药，包括但不限于人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗以及用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等；

（5）外购药品不包括国家药品监督管理部门批准且已在中国境内上市的靶向药物（见释义二十三）和免疫治疗药物（见释义二十四）；

（6）外购医疗器械不包括假体、义肢、轮椅、康复设备、按摩设备等需要长期使用或舒适性、便利性用途的设备；

（7）购买外购药品及外购医疗器械的药店需取得国家药品经营许可证，且该药店内具有医师、执业药师等专业人员提供服务；

（8）对于《外购药品及外购医疗器械清单》中的部分药品（详见《特定外购药品清单》，见释义二十五），被保险人申请直付用药的，须在我们的指定药店（见释义二十六）购药、且须符合本合同“第二十五条 外购药品直付用药流程 ”的约定。

对于不满足上述条件的外购药品及外购医疗器械费用，我们不承担赔偿一般医疗外购药械费用保险金、重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用保险金的责任。

（四）质子重离子医疗保险金

在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊罹患本合同定义的“恶性肿瘤——重度 ”或“恶性肿瘤——轻度 ”（无论一种或多种） ，在医院经专科医生诊断必须接受相关质子重离子治疗的，我们对被保险人在本合同约定的质子重离子医院（见释义二十七）接受质子、重离子放射治疗（见释义二十八）期间发生的应当由被保险人支付的必需且合理的质子、重离子医疗费用（见释义二十九） ，按照本合同的约定赔偿质子重离子医疗保险金。

我们对于质子、重离子医疗费用的累计赔偿金额以本合同约定的质子重离子医疗保险金额为限，一次或累计赔偿的金额达到质子重离子医疗保险金额时，我们对被保险人在质子重离子医疗保险金项下的保险责任终止。

（五）恶性肿瘤院外特种药品费用保险金

在本合同保险期间内，被保险人在等待期后在医院经专科医生初次确诊罹患“恶性肿瘤——重度 ”（无论一种或多种）且必须接受相关治疗的，我们对于被保险人因治疗该疾病所支出的、必需且合理的且同时满足以下条件的院外特种药品（见释义三十）费用，按照约定的恶性肿瘤院外特种药品费用保险金赔偿比例赔偿恶性肿瘤院外特种药品费用保险金。

赔偿院外特种药品费用须同时满足以下条件：

（1）该特种药品须由医院专科医生开具处方，且为被保险人当前治疗所必需。其中药品处方须符合国家药品监督管理部门批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量，药品的通用名必须与医院专科医生开具的处方一致；

（2）药品处方开具时该药品已由国家药品监督管理部门批准且已在中国境内（不包括港、澳、台地区）上市；

（3）每次特种药品处方仅限治疗保险期间内且在等待期后初次确诊的“恶性肿瘤——重度 ”；

（4）每次特种药品处方剂量不超过 30 日（含第 30 日）；

（5）被保险人购买特种药品须在我们的指定药店，且该特种药品须在本合同约定的《恶性肿瘤院外特种药品清单》（见释义三十一） 内；

（6）除本合同另有约定外，被保险人购买特种药品须符合本合同“第二十七条 恶性肿瘤院外特种药品直付用药流程 ”的约定。

对于不满足上述条件的院外特种药品费用，我们不承担赔偿恶性肿瘤院外特种药品费用保险金的责任。

截至本合同保险期间届满日，若被保险人恶性肿瘤治疗仍未结束（由医院专科医生开具处方需继续使用特种药品）或者发生转移，且被保险人初次确诊恶性肿瘤后首次购买特种药品的日期发生在本合同保险期间内的，对于被保险人因本次治疗在保险期间届满之日起 30 日内（含第 30 日）发生的、符合本合同约定的院外特种药品费用，我们继续按照本合同的约定在恶性肿瘤院外特种药品费用保险金额内承担赔偿保险金的责任。

我们对于恶性肿瘤院外特种药品费用的累计赔偿金额以本合同约定的恶性肿瘤院外特种药品费用保险金额为限，一次或累计赔偿的金额达到恶性肿瘤院外特种药品费用保险金额时，我们对被保险人在恶性肿瘤院外特种药品费用保险金项下的保险责任终止。

（六）重大疾病和特定疾病住院津贴保险金

在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后非因意外伤害导致初次确诊本合同定义的重大疾病或特定疾病（无论一种或多种）,且经医院专科医生诊断必须接受住院治疗的，我们按照被保险人每次住院的实际住院日数（见释义三十二）乘以本合同约定的重大疾病和特定疾病住院津贴日额给付重大疾病和特定疾病住院津贴保险金。

重大疾病和特定疾病住院津贴日额由您和我们协商确定，并在保险单中载明。

截至本合同保险期间届满日，若被保险人仍未结束住院治疗的，对于被保险人在保险期间届满日起 30 日内（含）的住院治疗，我们继续按照本合同的约定在重大疾病和特定疾病住院津贴最高给付日数内承担给付重大疾病和特定疾病住院津贴保险金的责任。

保险期间内，无论被保险人一次或多次住院，我们累计给付重大疾病和特定疾病住院

津贴保险金日数以 180 日为限。我们一次或累计给付重大疾病和特定疾病住院津贴保险金日数达到 180 日时，我们对被保险人在重大疾病和特定疾病住院津贴保险金项下的保险责任终止。

（七）临床急需进口药品及进口器械费用保险金

临床急需进口药品及进口器械费用保险金责任赔偿“ 临床急需进口药品费用 ”、“特定医疗机构住院医疗费用 ”、“进口医疗器械费用 ”三类费用，其中“ 临床急需进口药品费用 ”和“特定医疗机构住院医疗费用 ”合称“特定医疗机构治疗费用 ”。

1. 临床急需进口药品费用

在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊罹患本合同约定的《临床急需进口药品及适用疾病清单》 中的适用疾病（无论一种或多种） ，对被保险人在特定医疗机构（见释义三十三）治疗该疾病实际发生的、必需且合理的且同时满足以下条件的临床急需进口药品费用，我们按本合同的约定进行赔偿。

赔偿临床急需进口药品费用须同时满足以下条件：

（1）临床急需进口药品须由特定医疗机构专科医生开具处方，且为被保险人当前治疗必需且合理的药品；

（2）该进口药品必需为《临床急需进口药品及适用疾病清单》中所列药品，且须符合《临床急需进口药品及适用疾病清单》中所列示的适用疾病；

（3）每次临床急需进口药品处方剂量不超过 30 日（含第 30 日）；

（4）被保险人购买处方中所列临床急需进口药品前，须按我们指定流程提交相应材料并通过处方审核，具体流程见“第二十九条 特定医疗机构治疗费用和进口医疗器械使用评估及就医安排流程 ”。

对于不满足上述条件的临床急需进口药品费用，我们不承担赔偿责任。

2. 特定医疗机构住院医疗费用

在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊罹患本合同约定的《临床急需进口药品及适用疾病清单》 中的适用疾病（无论一种或多种） ，经特定医疗机构专科医生评估须使用临床急需进口药品的，对于被保险人因使用临床急需进口药品，在特定医疗机构实际发生的、必需且合理的住院医疗费用，我们按本合同的约定进行赔偿。

被保险人在特定医疗机构住院前，需按我们指定流程提交相应材料并通过审核，具体流程见“第二十九条 特定医疗机构治疗费用和进口医疗器械使用评估及就医安排流程 ”。

3. 进口医疗器械费用

在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊罹患本合同约定的《进口医疗器械及适用疾病清单》 中的适用疾病，对被保险人治疗该疾病实际发生的、必需且合理的且同时满足以下条件的进口医疗器械（见释义三十四）费用，我们按本合同的约定进行赔偿。

赔偿进口医疗器械费用须同时满足以下条件：

（1）进口医疗器械须由医院专科医生建议，且为被保险人当前治疗必需且合理的器械；

（2）该进口医疗器械必需为《进口医疗器械及适用疾病清单》中所列器械，且须符合《进口医疗器械及适用疾病清单》 中所列示的厂商、适应症、适用疾病范围和使用条件；

（3）被保险人购买进口医疗器械前，须按我们指定流程提交相应材料并通过审核，具体流程见“第二十九条 特定医疗机构治疗费用和进口医疗器械使用评估及就医安排流程 ”。

对于不满足上述条件的进口医疗器械费用，我们不承担赔偿责任。

本项保险责任仅承担进口医疗器械本身的费用，不承担因使用进口医疗器械而产生的住院医疗费用。

我们对于以上三类费用的累计赔偿金额以本合同约定的临床急需进口药品及进口器械费用保险金额为限，一次或累计赔偿的金额达到临床急需进口药品及进口器械费用保险金额时，我们对被保险人在临床急需进口药品及进口器械费用保险金项下的保险责任终止。

（八）恶性肿瘤海外医疗保险金

恶性肿瘤海外医疗保险金责任赔偿“恶性肿瘤硼中子俘获治疗医疗费用 ”、“恶性肿瘤光免疫疗法医疗费用 ”两类费用：

1. 恶性肿瘤硼中子俘获治疗医疗费用

在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院专科医生初次确诊罹患本合同定义的“恶性肿瘤——重度 ”，对被保险人在指定医疗机构（见释义三十五）接受硼中子俘获治疗实际发生的、必需且合理的恶性肿瘤硼中子俘获治疗医疗费用（见释义三十六） ，我们按本合同的约定进行赔偿。

被保险人接受硼中子俘获治疗前，需按我们指定流程提交相应材料并通过审核，具体流程见“第三十一条 恶性肿瘤海外医疗使用评估及就医安排流程 ”。未按我们指定流程提交相应材料或审核未通过的，我们不承担赔偿恶性肿瘤硼中子俘获治疗医疗费用的保险责任。

2. 恶性肿瘤光免疫疗法医疗费用

在本合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院的专科医生初次确诊罹患本合同定义的“恶性肿瘤——重度 ”，对被保险人在指定医疗机构接受光免疫疗法治疗实际发生的、必需且合理的恶性肿瘤光免疫疗法医疗费用（见释义三十七） ，我们按本合同的约定进行赔偿。

被保险人接受光免疫疗法治疗前，需按我们指定流程提交相应材料并通过审核，具体流程见“第三十一条 恶性肿瘤海外医疗使用评估及就医安排流程 ”。未按我们指定流程提交相应材料或审核未通过的，我们不承担赔偿恶性肿瘤光免疫疗法医疗费用的保险责任。

我们对于以上两类费用的累计赔偿金额以本合同约定的恶性肿瘤海外医疗保险金额为限，一次或累计赔偿的金额达到恶性肿瘤海外医疗保险金额时，我们对被保险人在恶性肿瘤海外医疗保险金项下的保险责任终止。

本合同保险期间届满时，若被保险人在保险期间内已向我们提出前往指定医疗机构接受恶性肿瘤海外医疗的书面申请但尚未前往指定医疗机构接受治疗，或已由我们的授权服务商安排前往指定医疗机构进行恶性肿瘤海外医疗但治疗尚未结束的，则我们继续承担被保险人因本次治疗在保险期间届满日起30日内（含第30日）支出的必需且合理的恶性肿瘤硼中子俘获治疗医疗费用、恶性肿瘤光免疫疗法医疗费用。对于本合同保险期间内及本合同终止后被保险人发生的符合本合同约定的必需且合理的恶性肿瘤硼中子俘获治疗医疗费用、恶性肿瘤光免疫疗法医疗费用，我们累计赔偿金额以本合同约定的恶性肿瘤海外医疗保险金额为限。

保险金额

第十条  保险金额是我们承担赔付保险金责任的最高限额。

第十一条    本合同一般医疗保险金额、重大疾病和特定疾病医疗保险金额、一般医疗外购药械费用保险金额、重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用保险金额、质子重离子医疗

保险金额、恶性肿瘤院外特种药品费用保险金额、重大疾病和特定疾病住院津贴保险金额、临床急需进口药品及进口器械费用保险金额、恶性肿瘤海外医疗保险金额及年度保险金额由您投保时和我们约定，并在保险单中载明。我们对被保险人在保险期间内的所有赔偿金额不超过年度保险金额。

本合同一般医疗外购药械费用保险金与一般医疗保险金共用保险金额，重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用保险金与重大疾病和特定疾病医疗保险金共用保险金额。

免赔额

第十二条    本合同的免赔额均指年免赔额，被保险人已获得的医疗费用补偿（指除社会基本医疗保险（见释义三十八）、公费医疗（见释义三十九）、政府主办补充医疗（见释义四十）和工伤保险以外被保险人从其他途径获得的医疗费用补偿）可抵扣年免赔额。

本合同一般医疗保险金的免赔额、重大疾病和特定疾病医疗保险金的免赔额、一般医疗外购药械费用保险金的免赔额、重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用保险金的免赔额由您在投保时和我们约定，并在保险单中载明。

本合同一般医疗外购药械费用保险金与一般医疗保险金共用免赔额，重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用保险金与重大疾病和特定疾病医疗保险金共用免赔额。

对于家庭保单，我们在保险期间内对家庭保单的所有被保险人累计扣除的免赔额以本合同约定的免赔额为限，扣除金额达到本合同约定的免赔额的，我们在赔偿保险金时不会再单独扣除本合同约定的免赔额。

保险金计算方法与赔偿比例

第十三条    我们按照以下约定计算应赔付的保险金额：

一般医疗保险金、重大疾病和特定疾病医疗保险金、外购药品及外购医疗器械费用医疗保险金、质子重离子医疗保险金、恶性肿瘤院外特种药品费用保险金、临床急需进口药品及进口器械费用保险金、恶性肿瘤海外医疗保险金应赔偿的金额=（被保险人实际发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用金额-被保险人已通过社会基本医疗保险、公费医疗、政府主办补充医疗和工伤保险获得的相应医疗费用补偿金额-免赔额（如有）） ×赔偿比例。

重大疾病和特定疾病住院津贴保险金应给付的金额=每次住院的实际住院日数×重大疾病和特定疾病住院津贴日额

第十四条    本合同一般医疗保险金、重大疾病和特定疾病医疗保险金、一般医疗外购药械费用保险金、重大疾病和特定疾病医疗外购药械费用保险金、质子重离子医疗保险金、恶性肿瘤院外特种药品费用保险金、临床急需进口药品及进口器械费用保险金、恶性肿瘤海外医疗保险金责任的赔偿比例由您与我们根据本合同所附《保障计划表》确定，并在保险单中载明。

补偿原则

第十五条    本合同一般医疗保险金、重大疾病和特定疾病医疗保险金、外购药品及外购医疗器械费用医疗保险金、质子重离子医疗保险金、恶性肿瘤院外特种药品费用保险金、临床急需进口药品及进口器械费用保险金、恶性肿瘤海外医疗保险金责任适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、政府主办补充医疗、工伤保险、工作单位、我们在内的任何商业保险机构等）获得本合同责

任范围内医疗费用补偿，我们按照本合同的约定计算并进行赔偿的保险金金额最高不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除上述任何途径所获补偿后的余额。被保险人社保卡个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。

责任免除

第十六条    被保险人因以下任何情形而发生任何费用或住院治疗的，我们不承担赔付保险金的责任：

（一）被保险人在投保时未如实告知的既往症（见释义四十一） ；被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病，但投保时我们已知晓并做出书面认可的除外；等待期内被保险人确诊的疾病以及由该疾病导致的相关医疗费用；

（二）被保险人患精神和行为障碍，遗传性疾病（见释义四十二） ，先天性畸形、变形或染色体异常（见释义四十三） （以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10，见释义四十四）为准） （但属于本合同定义的重大疾病和特定疾病、《临床急需进口药品及适用疾病清单》中适用疾病病种释义中的情况除外）；

（三）被保险人非因职业原因或器官移植原因感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义四十五）期间的治疗（但属于本合同定义的重大疾病和特定疾病病种释义中的情况除外）；

（四）故意行为或违法犯罪行为：被保险人故意自伤，但被保险人自伤时为无民事行为能力人的除外；投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施，或被国家机关依法拘禁或服刑期间发生伤病；被保险人斗殴、主动吸食或注射毒品（见释义四十六） ，违反规定使用麻醉或精神药品；被保险人醉酒驾驶（见释义四十七）、无合法有效驾驶证驾驶（见释义四十八）或驾驶无有效行驶证照（见释义四十九）的机动车（见释义五十）导致交通意外引起的医疗费用；

（五）被保险人从事高风险运动（见释义五十一）、高风险职业（见释义五十二）导致的伤害引起的治疗；

（六）生育或牙科相关治疗：被保险人怀孕（含宫外孕） 、分娩（含剖腹产） 、不孕不育治疗、人工受精、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查、非因意外导致的流产以及由上述原因引起的并发症；非因意外伤害导致的牙科治疗、任何原因导致的种植牙治疗、口腔科（牙科）保健（如洗牙洁牙等）；

（七）非疾病治疗类项目：被保险人因预防、疗养、康复、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、安装假肢、非意外伤害所致的整容手术、变性手术、咨询类（见释义五十三）等非疾病治疗类项目发生的医疗费用；被保险人接受预防性手术（如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除） ；被保险人接受各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等医疗鉴定所发生的费用；

（八）被保险人接受如下项目的治疗：皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗；雀斑、老年斑、痣的治疗和去除；对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其他瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术；除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、 白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸；包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性早熟、发育迟缓治疗、性病、性功能障碍治疗、生育控制、绝育恢复手术引起的医疗费用；减肥、胃减容术（包括可调节式束带手术、袖状胃切除手术、 胃旁路手术、 胃内水囊手术、 胃肠转流术）；

（九）被保险人接受实验性或研究性治疗、使用未经过国家药品监督管理部门批准的疗法、药品或器械治疗及其产生的后果所导致的医疗费用；被保险人未遵医嘱自行进行治疗、私自服用、涂用、注射药物；被保险人在不符合本合同约定的医院、特定医疗机构、指定医疗机构就诊发生的医疗费用；

（十）各种矫治和防护医疗器械、各种康复治疗医疗器械、假体、义肢、 自用的按摩保健和治疗用品等所有非一次性使用医疗器械和非处方医疗器械的购买、租赁和置换费用；

（十一）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；

（十二）药品或医疗器械配送服务产生的费用（包括配送费用、平台服务费用等各类非药品及医疗器械费用）；

（十三）不符合国家药品监督管理部门批准的药品说明书中所列明的适应症或用法用量的药品费用；未遵守卫生健康管理部门的诊疗规范或未经国家药品监督管理部门审查批准或未按批准的适用范围使用的药品、治疗设备、医疗器械所产生的医疗费用；

（十四）任何替代疗法（见释义五十四）或因医疗事故（见释义五十五）产生的费用。

第十七条    因以下任何情形而发生的医疗费用，我们也不承担赔偿一般医疗保险金、重大疾病和特定疾病医疗保险金、外购药品及外购医疗器械费用医疗保险金、恶性肿瘤院外特种药品费用保险金的责任：

（一）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其它人工器官材料费、安装和置换等费用，所有非处方医疗器械费用；

（二）非医院药房购买的药品（外购药品及外购医疗器械费用医疗保险金责任、恶性肿瘤院外特种药品费用保险金责任项下药品不受此限制）、医生开具的单次处方超过30天部分的药品、未经专科医生处方自行购买的药品，符合前述任何一项所发生的医疗费用；

（三）使用未获得国家药品监督管理部门许可或批准上市的药品或药物；

（四）未遵守国家卫生健康管理部门的诊疗规范，或未经国家药品监督管理部门审查批准或未按批准的适用范围使用的治疗设备、医疗器械所产生的医疗费用；

（五）特种药品处方的开具与国家药品监督管理部门批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；

（六）所有基因疗法（见释义五十六，恶性肿瘤院外特种药品费用保险金责任项下药品费不受此限制）产生的医疗费用；

（七）相关医学材料不能证明特种药品对被保险人所罹患的恶性肿瘤治疗有效，或被保险人的疾病状况对购买或领取的恶性肿瘤特种药品已经形成耐药（见释义五十七）；

（八）在中国大陆境外（见释义五十八）的国家或地区接受治疗。

第十八条    因以下任何情形而发生的特定医疗机构治疗费用和进口医疗器械费用，我们也不承担赔偿临床急需进口药品及进口器械费用保险金的责任：

（一）临床急需进口药品的开具与《临床急需进口药品及适用疾病清单》所列明的适用疾病不符；

（二）临床急需进口药品的开具与国家药品监督管理部门批准的该药品说明书中所列明的用法用量不符；

（三）被保险人未在保险单载明的特定医疗机构接受治疗、购买临床急需进口药品而产生的特定医疗机构住院医疗费用、临床急需进口药品费用；

（四）未按本合同“第二十九条 特定医疗机构治疗费用和进口医疗器械使用评估及就医安排流程 ”进行使用评估或经评估未审核通过；

（五）被保险人产生的除特定医疗机构治疗费用和进口医疗器械费用以外的费用，如交通费、转诊费等；

（六）仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是《临床急需进口药品及适用疾病清单》中的适用疾病；

（七）进口医疗器械的开具与《进口医疗器械及适用疾病清单》所列明的适应症、适用疾病不符；

（八）仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是《进口医疗器械及适用疾病清单》中的适用疾病。

健康管理服务

第十九条    保险期间内，我们为被保险人提供健康管理服务。健康管理服务的具体内容、流程、标准、注意事项、可能发生的风险及指定服务机构等详见《健康服务手册》。随着我们健康管理服务体系的完善，《健康服务手册》 的内容有可能变更和扩展，我们将在变更、扩展时在泰康在线官网披露。

保险期间

第二十条    本合同的保险期间由您在投保时与我们约定，保险期间为1年（或不超过1年），并在保险单上载明。自电子保险单或其他保险凭证上记载的保险期间起始日零时起至保险期间期满日的24时止。

犹豫期

第二十一条  自本合同生效之日起15日（含第15日）为犹豫期。您在此期间提出解除本合同，我们将无息退还您所支付的全部保险费。 自我们收到您解除合同的申请时起，本合同即被解除，我们自始不承担保险责任。您在犹豫期后申请解除合同会遭受一定经济损失，我们将向您退还本合同的未满期保险费（见释义五十九）。

不保证续保

第二十二条  本产品为不保证续保合同。本产品保险期间为1年（或不超过1年）。保险期间届满或保险期间届满前30日内，您需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

保险金申请与赔付

第二十三条  保险金申请人（见释义六十） 向我们申请赔偿一般医疗保险金、重大疾病和特定疾病医疗保险金、质子重离子医疗保险金时，需要提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致我们无法核实保险事故的性质、原因、损失程度的，我们对无法核实部分不承担赔偿保险金的责任：

（1）理赔申请书；

（2）保险金申请人的有效身份证件（见释义六十一）；

（3）医院、质子重离子医院出具的完整病历资料（包括门急诊病历、处方、住院病历或出院记录以及检查报告、检验报告等）；

（4）被保险人罹患本合同所定义的重大疾病、特定疾病的，还应提供由医院、质子重离子医院专科医生出具的对被保险人的疾病诊断证明书以及由医院、质子重离子医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告（相关检验报告如已在病历中提交则无需重复提交）；

（5）若被保险人未从其他途径获得医疗费用补偿，需提供医疗费用收据原件、医疗费用明细清单；

（6）若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，需提供医疗费用明细清单、医疗费用收据复印件、医疗费用分割单原始凭证（如社会基本医疗保险或公费医疗结算单、我们在内的任何商业保险机构出具的理赔分割单、与工作单位及侵权人或侵权责任承担方达成的赔偿协议或和解协议或法院判决、调解生效的法律文书等取得医疗费用补偿的证明）；

（7）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（8）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证件等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

我们认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知您、保险金申请人补充提供。

第二十四条  保险金申请人向我们申请赔偿外购药品及外购医疗器械费用医疗保险金时，需要提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致我们无法核实保险事故的性质、原因、损失程度的，我们对无法核实部分不承担赔偿保险金的责任：

（1）理赔申请书；

（2）保险金申请人的有效身份证件；

（3）医院出具的完整病历资料（包括门急诊病历、处方、住院病历或出院记录、疾病诊断证明书以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告等）；

（4）院外药店出具的医疗费用收据原件、医疗费用明细清单；

（5）若被保险人未从其他途径获得医疗费用补偿，需提供医疗费用收据原件、医疗费用明细清单；

（6）若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，需提供医疗费用明细清单、医疗费用收据复印件、医疗费用分割单原始凭证（如社会基本医疗保险或公费医疗结算单、我们在内的任何商业保险机构出具的理赔分割单、与工作单位及侵权人或侵权责任承担方达成的赔偿协议或和解协议或法院判决、调解生效的法律文书等取得医疗费用补偿的证明）；

（7）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（8）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证件等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

我们认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知您、保险金申请人补充提供。

第二十五条  外购药品直付用药流程：被保险人根据医院专科医生开具的处方在我们的指定药店购买《特定外购药品清单》中所列的药品并直付用药的，应由保险金申请人作为用

药流程的申请人，在购买前联系我们按照以下流程进行购药申请、药品处方审核和直付用药：

（一）购药申请

保险金申请人按照我们的要求提交相关申请材料，主要包括与被保险人相关的个人信息、医院专科医生出具的诊断证明（包含确诊日期）、与诊断证明相关的检查检验报告、药品处方及其他所需要的医学材料。

（二）药品处方审核

购药申请提交后，我们将进行药品处方审核。对于药品处方审核中的特殊情况（见释义

六十二），我们有权要求保险金申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。

药品处方审核主要包括以下方面：

（1）药品处方真实性审核；

（2）处方用药是否必需且合理；

（3）根据经国家药品监督管理部门批准的该药品说明书（以药品处方开具时最新版本为准）所列明的适应症、用法、用量审核药品处方。

药品处方由我们根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

如果药品处方审核未通过，我们不承担赔偿外购药品及外购医疗器械费用医疗保险金责任。

（三）直付用药流程

药品处方审核通过后，保险金申请人应凭药品处方、被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡（如果被保险人不拥有社会基本医疗保险身份则无需提供社会保障卡）到我们的指定药店购买药品。在指定药店，对于属于保险责任的药品费用，由我们与指定药店直接结算，但保险金申请人应自行支付不属于保险责任范围内的或超出本合同约定保险金额部分的费用。

保险金申请人应将申请和受领药品费用的权利转让给我们的指定药店， 由我们与我们的指定药店直接结算保险责任范围内的药品费用，我们不再接受保险金申请人对该部分保险金的申请。

第二十六条  保险金申请人向我们申请赔偿恶性肿瘤院外特种药品费用保险金时，需要提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致我们无法核实保险事故的性质、原因、损失程度的，我们对无法核实部分不承担赔偿保险金的责任：

（1）理赔申请书；

（2）保险金申请人的有效身份证件；

（3）医院出具的完整病历资料（包括门急诊病历、处方，住院病历或出院记录以及检查报告等）；

（4） 由医院专科医生出具的对被保险人的疾病诊断证明书以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告；

（5） 由医院专科医生出具的用于治疗该恶性肿瘤的特药院外购药证明（见释义六十三）；

（6）若被保险人未从其他途径获得医疗费用补偿，需提供医疗费用收据原件、医疗费

用明细清单；

（7）若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，需提供医疗费用明细清单、医疗费用收据复印件、医疗费用分割单原始凭证（如社会基本医疗保险或公费医疗结算单、我们在内的任何商业保险机构出具的理赔分割单、与工作单位及侵权人或侵权责任承担方达成的赔偿协议或和解协议或法院判决、调解生效的法律文书等取得药品费用补偿的证明）；

（8）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（9）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

我们认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，将及时一次性通知您、保险金申请人补充提供。

第二十七条  恶性肿瘤院外特种药品直付用药流程：被保险人根据医院专科医生开具的药品处方在我们的指定药店购买恶性肿瘤院外特种药品的，应由保险金申请人作为用药流程的申请人，按照以下流程进行购药申请、药品处方审核和直付用药：

（一）购药申请：

保险金申请人按照我们的要求提交相关申请材料，主要包括与被保险人相关的个人信息、医院专科医生初次确诊被保险人罹患恶性肿瘤的诊断证明（包含确诊日期）、与诊断证明相关的检查检验报告、药品处方、特药院外购药证明及其他所需要的医学材料。

如果保险金申请人未提交购药申请或被保险人未通过购药申请审核，我们不承担赔偿恶性肿瘤院外特种药品费用保险金责任。

（二）药品处方审核：

购药申请提交后，我们将进行药品处方审核。对于药品处方审核中的特殊情况，我们有权要求保险金申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。

药品处方审核主要包括以下方面：

（1）药品处方真实性审核；

（2）处方用药是否必需且合理；

（3）根据经国家药品监督管理部门批准上市的该药品说明书（以药品处方开具时最新版本为准）所列明的适应症、用法、用量审核药品处方；

（4）根据被保险人的疾病状况审核被保险人是否对申请的院外特种药品已经耐药。

药品处方由我们根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

如果药品处方审核未通过，我们不承担赔偿恶性肿瘤院外特种药品费用保险金责任。

（三）直付用药流程：

药品处方审核通过后，保险金申请人应凭药品处方、被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡（如果被保险人不拥有社会基本医疗保险身份则无需提供社会保障卡）到我们的指定药店购买特种药品。在指定药店，对于属于保险责任的部分特种药品费用，可由我们与指定药店直接结算，但保险金申请人应自行支付不属于保险责任范围内的或超出本合同约定保险金额部分的特种药品费用。

被保险人的恶性肿瘤院外特种药品费用由我们的指定药店垫付的，保险金申请人应将申请和受领恶性肿瘤院外特种药品费用保险金的权利转让给我们的指定药店， 由我们与我们的指定药店直接结算保险责任范围内的恶性肿瘤院外特种药品费用，我们不再接受保险金申请人对该部分保险金的申请。

第二十八条  保险金申请人向我们申请给付重大疾病和特定疾病住院津贴保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致我们无法核实保险事故的性质、原因、损失程度的，我们对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（1）理赔申请书；

（2）保险金申请人的有效身份证件；

（3）医院出具的被保险人入院、出院记录；

（4） 由医院专科医生出具的对被保险人的疾病诊断证明书以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告；

（5）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（6）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

我们认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，将及时一次性通知您、保险金申请人补充提供。

第二十九条  特定医疗机构治疗费用和进口医疗器械使用评估及就医安排流程：

（一）特定医疗机构治疗（包含临床急需进口药品、特定医疗机构住院医疗）使用评估及就医安排流程

被保险人需按照以下流程进行临床急需进口药品、特定医疗机构住院医疗使用评估及就医安排：

1. 报案申请

保险金申请人向我们提交报案申请，并提供下列证明和材料：

（1）理赔申请书；

（2）保险金申请人的有效身份证件；

（3）医院专科医生出具的被保险人的诊断证明以及与诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告；

（4） 由医院专科医生出具的用于治疗该适用疾病的药品处方；

（5）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

如果保险金申请人未提交报案申请或被保险人未通过报案申请审核，我们不承担赔偿临床急需进口药品费用、特定医疗机构住院医疗费用的责任。

我们认为保险金申请人提供的证明和资料不完整的，将及时一次性通知您、保险金申请人补充提供。

2. 疾病诊断审核

收到保险金申请人的报案申请后，我们将在 3 个工作日内协助保险金申请人联系特定医疗机构专科医生进行病情诊断，以确认被保险人申请药品的临床使用的必要性。诊断方式包括但不限于和特定医疗机构专科医生远程视频或提交电子版书面材料。为充分评估患者疾病情况是否符合先行先试医疗自贸区相关医疗管理规定，特定医疗机构专科医生可能会要求保险金申请人补充必要的检查资料。

若特定医疗机构专科医生确认该药品临床使用的必要性，将向国家药品监督管理部门和卫生健康管理部门提出该治疗方案内涉及到的进口药品的进口使用申请，药品监督管理部门及卫生健康管理部门审批通过后，被保险人可至特定医疗机构就医治疗及使用临床急需进口药品。

如果经特定医疗机构病情诊断评估被保险人不适合该治疗方案，我们不承担赔偿临床急需进口药品费用、特定医疗机构住院医疗费用的责任。

3. 就医安排

被保险人通过特定医疗机构病情诊断审核后，我们将安排被保险人前往特定医疗机构使用临床急需进口药品及接受特定医疗机构住院医疗。

（二）进口医疗器械使用评估及就医安排流程

被保险人需按照以下流程进行进口医疗器械使用评估及就医安排：

1. 报案申请

保险金申请人向我们提交报案申请，并提供下列证明和材料：

（1）理赔申请书；

（2）保险金申请人的有效身份证件；

（3）医院专科医生出具的被保险人的诊断证明以及与诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告；

（4） 由医院专科医生出具的用于治疗该适用疾病的医疗器械处方；

（5）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

如果保险金申请人未提交报案申请或被保险人未通过报案申请审核，我们不承担赔偿进口医疗器械费用的责任。

我们认为保险金申请人提供的证明和资料不完整的，将及时一次性通知您、保险金申请人补充提供。

2. 进口医疗器械使用审核

收到保险金申请人的报案申请后，我们将对被保险人的医疗器械处方及所申请的进口医疗器械是否符合《进口医疗器械及适用疾病清单》进行审核。

被保险人未通过进口医疗器械使用审核的，我们不承担赔偿进口医疗器械费用的责任。

3. 就医安排

通过进口医疗器械使用审核后，我们将安排被保险人前往医院使用保险金申请人所申请的进口医疗器械。

第三十条    对于本合同临床急需进口药品及进口器械费用保险金责任范围内的临床急需进口药品费用、特定医疗机构住院医疗费用，均由我们与特定医疗机构直接结算，被保险人无需支付。但被保险人应自行承担不属于保险责任范围内或超出本合同约定保险金额部分的费用。对于我们已经与特定医疗机构结算的费用，我们不再接受保险金申请人对该

部分保险金的申请。

保险金申请人申请赔偿本合同约定的进口医疗器械费用时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致我们无法核实保险事故的性质、原因、损失程度的，我们对无法核实部分不承担赔偿保险金的责任。

（1）理赔申请书；

（2）保险金申请人的有效身份证件；

（3）医院出具的完整病历资料（包括门急诊病历、处方，住院病历或出院记录以及检查报告）；

（4） 由医院专科医生出具的被保险人疾病诊断证明书以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告；

（5）若被保险人未从其他途径获得医疗费用补偿，需提供医疗费用收据原件、医疗费用明细清单；

（6）若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，需提供医疗费用明细清单、医疗费用收据复印件、医疗费用分割单原始凭证（如社会基本医疗保险或公费医疗结算单、我们在内的任何商业保险机构出具的理赔分割单、与工作单位及侵权人或侵权责任承担方达成的赔偿协议或和解协议或法院判决、调解生效的法律文书等取得医疗费用补偿的证明）；

（7）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（8）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

上述材料已在报案申请环节提供的，保险金申请人不需要重复提供。

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知您、保险金申请人补充提供有关证明和资料。

第三十一条  恶性肿瘤海外医疗使用评估及就医安排流程

保险金申请人向我们申请赔偿恶性肿瘤海外医疗保险金时，需按照以下流程进行恶性肿瘤海外医疗使用评估及就医安排。

1.报案申请

保险金申请人向我们提交报案申请，并提供下列证明和材料：

（1）理赔申请书；

（2）保险金申请人的有效身份证件；

（3）医院出具的完整病历资料（包括门急诊病历、处方，住院病历或出院记录以及检查报告）；由医院专科医生出具的被保险人疾病诊断证明书以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告；

（4）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

如果保险金申请人未提交报案申请或被保险人未通过报案申请审核，我们不承担赔偿恶性肿瘤海外医疗费用的责任。

我们认为保险金申请人提供的证明和资料不完整的，将及时一次性通知您、保险金申

请人补充提供。

2.治疗评估

报案申请审核通过后，我们将委托指定的授权服务商协助保险金申请人联系指定医疗机构专科医生进行病情诊断，以确认被保险人申请恶性肿瘤海外治疗的必要性。诊断方式包括但不限于和指定医疗机构专科医生远程视频或提交电子版书面材料。为充分评估患者疾病情况是否适合接受恶性肿瘤海外治疗，指定医疗机构专科医生可能会要求保险金申请人补充必要的检查资料。

若指定医疗机构专科医生确认该治疗的必要性，将由我们授权的服务商安排被保险人前往指定医疗机构接受恶性肿瘤海外治疗。

如果经指定医疗机构病情诊断评估被保险人不适合该治疗方案，我们不承担赔偿恶性肿瘤硼中子俘获治疗医疗费用、恶性肿瘤光免疫疗法医疗费用的责任。

3.就医安排

被保险人通过指定医疗机构病情诊断审核后，我们将安排被保险人前往指定医疗机构接受恶性肿瘤海外治疗。

对于本合同恶性肿瘤海外医疗保险金责任范围内的医疗费用， 由我们与授权的服务商直接结算，被保险人无需支付。但被保险人应自行承担不属于保险责任范围内或超出本合同约定保险金额部分的费用。对于我们已经与授权的服务商结算的费用，我们不再接受保险金申请人对该部分保险金的申请。

第三十二条  保险金申请人向我们请求赔付保险金的诉讼时效期间为2年， 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

保险人义务

第三十三条  本合同成立后，我们应当及时向您签发保险单或其他保险凭证。

订立本合同时，我们应当向您说明本合同的内容。对本合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第三十四条  我们收到保险金申请人的赔付保险金请求及完整材料后，事实清晰、责任明确且无需调查的，应当在5个工作日内作出是否属于保险责任的核定；情形复杂需要调查的，应当在30日内作出核定。

我们应当将核定结果在1个工作日内通知保险金申请人；对属于保险责任的，在与保险金申请人达成赔付保险金的协议后10日内，履行赔付保险金义务。本合同对赔付保险金的期限有约定的，我们应当按照约定履行赔付保险金的义务。

我们依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起在1个工作日内向保险金申请人发出拒绝赔付保险金通知书，并说明理由。

我们自收到赔付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对赔付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定赔付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第三十五条  您须按本合同约定支付保险费。本合同的保险费按照被保险人的年龄和所选保险计划等因素确定。本合同保险计划由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。

您未按本合同约定一次性交清保险费或交清首期保险费的，本合同不生效，对于本合同生效前发生的保险事故，我们不承担保险责任。本合同保险费支付方式由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。

若您选择一次性支付保险费的，您应当在投保时一次性交清保险费。

若您选择分期支付保险费的，您应当在投保时交清首期保险费。在交清首期保险费后，您应当在每个保险费约定支付日（见释义六十四）交纳其余各期对应月份的保险费。若您未按约定交纳其余各期对应月份的保险费，我们允许您在我们催告之日起30日内（含第30日）补交保险费，如果被保险人在此30日内发生保险事故，我们仍按照合同约定赔付保险金，但需扣减欠交的保险费。

若您在我们催告之日起30日内（含第30日）未补交保险费，本合同自上述期限届满之日的24时效力中止，如果被保险人在合同效力中止期间发生保险事故的，我们不承担保险责任。

合同效力依照前款约定中止的，经您申请并经我们同意，同时在您补交保险费后，合同效力恢复。

第三十六条  订立本合同时，我们会就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。

如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。

如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担赔付保险金的责任，并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担赔付保险金的责任，但应当退还保险费。

我们在本合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担赔付保险金的责任。

第三十七条  您的住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知我们。您未通知的，

我们按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给您。

第三十八条  年龄的计算及年龄错误的处理：

（一）被保险人的投保年龄按周岁计算；

（二）您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

（1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除本合同，并向您退还本合同的未满期保险费；

（2）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在赔付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例赔付；

（3）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费，我们会将多收的保险费无息退还给您。

第三十九条  您、被保险人或受益人在知道保险事故发生后，应当及时通知我们，我们

接收到您、被保险人或者受益人的保险事故通知后，将在1个工作日内一次性给予理赔指导。

如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担赔付保险金责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

被保险人应在本合同约定的医院就诊，若因急诊未在约定的医院就诊的，应在急诊就诊后的3日内通知我们，并在病情好转后及时转入约定的医院。

争议处理和法律适用

第四十条    因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国（不含港、澳、台地区）有管辖权的人民法院起诉。

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。

第四十一条  如果被保险人发生保险事故，您和我们均可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定。

其他事项

第四十二条  在本合同保险期间内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在电子保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。

您通过我们同意或者认可的网站等互联网渠道提出对本合同进行变更，视为您的书面申请，您向我们在线提交的电子信息与您向我们提交的书面文件具有相同的法律效力。

第四十三条  本合同成立后将持续有效，直至保险单约定的保险期间届满或达到本合同约定的终止条件。

如您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供您的有效身份证件。

保险责任开始前，您要求解除本合同的，我们应当无息全额退还您已交纳的保险费。

保险责任开始后，犹豫期内您要求解除本合同的，我们将无息退还您所支付的全部保险费；犹豫期后您要求解除本合同的， 自我们接到解除保险合同申请书之时起，本合同解除，

我们自收到解除保险合同申请之日起30日内向您退还本合同的未满期保险费。若本合同已发生保险金赔付，未满期保险费为零。

您在犹豫期后申请解除合同会遭受一定经济损失。

释义

第四十四条  除另有约定外，本合同中的下列词语具有如下含义：

一、合法有效

本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。

二、周岁

指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

三、意外伤害

指外来的、突发的、不可预见的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害的客观事件。

四、重大疾病和特定疾病

本合同定义的重大疾病和特定疾病共有 120 种，其中第（一）至（二十八）种为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》（以下简称“规范 ”）规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范 ”一致，为重大疾病。第（二十九）种至（一百二十）种疾病为“规范 ”规定范围之外的疾病，为特定疾病。

以下为第（一）至（二十八）种重大疾病的名称及定义，其疾病名称和疾病定义与“规范 ”一致：

（一） 恶性肿瘤——重度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（见释义六十五）（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3（见释义六十六） ）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度 ”，不在保障范围内：

（1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤

变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

（2）TNM 分期（见释义六十七）为 Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

（3）TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；

（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（5）相当于Binet分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（6）相当于 Ann Arbor 分期方案 Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67 ≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

（二） 较重急性心肌梗死：急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2） 同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：

（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍（含） 以上；

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2 倍（含） 以上；

（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50% （不含）；

（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

（三）严重脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含） 以上肢体（见释义六十八）肌力（见释义六十九）2 级（含） 以下；

（2）语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍（见释义七十）；

（3） 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见释义七十一）中的三项或三项以上。

（四） 重大器官移植术或造血干细胞移植术：

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

（五） 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

（六） 严重慢性肾衰竭：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病 5 期，且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

（七） 多个肢体缺失：指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端） 以上完全性断离。

（八） 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；

（2）肝性脑病；

（3）B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

（4）肝功能指标进行性恶化。

（九） 严重非恶性颅内肿瘤：指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3 肿

瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：

（1） 已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；

（2） 已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。下列疾病不在保障范围内：

（1）脑垂体瘤；

（2）脑囊肿；

（3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。

（十） 严重慢性肝衰竭：指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：

（1）持续性黄疸；

（2）腹水；

（3）肝性脑病；

（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。

（十一） 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症：指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含） 以上肢体肌力 2 级（含） 以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3） 由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分；

（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（十二） 深度昏迷：指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应， 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

（十三） 双耳失聪：指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（见释义七十二）性丧失，在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于等于 91 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

被保险人在 3 周岁之前因疾病或意外伤害导致的双耳失聪不在保障范围内。先天性疾病所致的听力丧失不在本保障范围内。

（十四） 双目失明：指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于 5 度。

被保险人在 3 周岁之前因疾病或意外伤害导致的双目失明不在保障范围内。先天性疾病所致的视力丧失不在本保障范围内。

（十五） 瘫痪：指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级（含） 以下。

（十六） 心脏瓣膜手术：指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

（十七） 严重阿尔茨海默病：指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1） 由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

（十八） 严重脑损伤：指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含） 以上肢体肌力 2 级（含） 以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（十九） 严重原发性帕金森病：是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。

（二十） 严重Ⅲ度烧伤：指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或 20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

（二十一） 严重特发性肺动脉高压：指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级（见释义七十三）IV 级，且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg（含） 以上。

（二十二） 严重运动神经元病：是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症，经专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）严重咀嚼吞咽功能障碍；

（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机 7 天（含） 以上；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（二十三） 语言能力丧失：指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少 12 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

被保险人在 3 周岁之前因疾病或意外伤害导致的语言能力丧失不在保障范围内。先天性失聪导致的语言能力丧失不在本保障范围内。

（二十四） 重型再生障碍性贫血：指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件：

（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的 25%；如≥正常的 25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%；

（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项：

①中性粒细胞绝对值<0.5×109/L；

②网织红细胞计数<20×109/L；

③血小板绝对值<20×109/L。

（二十五） 主动脉手术：指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

（二十六）严重慢性呼吸衰竭：指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗 180 天后满足以下所有条件：

（1）静息时出现呼吸困难；

（2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1 ） 占预计值的百分比＜30%；

（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2 ）＜50mmHg。

（二十七）严重克罗恩病：指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

（二十八）严重溃疡性结肠炎:指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

以下为第（二十九）至（一百二十）种特定疾病的名称及定义，属于“规范 ”规定范围之外的疾病：

（二十九）恶性肿瘤——轻度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿

瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9 （恶性肿瘤）范畴，但不在“恶性肿瘤——重度 ”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

（1）TNM分期为 Ⅰ期的甲状腺癌；

（2）TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

（3）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（4）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（5）相当于Ann Arbor分期方案 Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（6）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度 ”，不在保障范围内：

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤

变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。

（三十）严重心肌病：指被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 IV 级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

（三十一） 严重结核性脑膜炎后遗症：指由于结核杆菌感染引起脑膜、脑实质、脊膜及脊髓的非化脓性炎症，引起显著颅内压升高和严重神经系统功能损害，表现为意识障碍、颅神经损害、瘫痪、癫痫等。被保险人必须被明确诊断为结核性脑膜炎，并且满足下列所有条件：

（1） 严重高颅压或脑积水，并且实际接受了外科减压性手术、脑脊液分流手术或外引流手术治疗；

（2） 确诊 180 天后，仍有一肢体或多肢体瘫痪，肌力 3 级（含） 以下；

（3） 确诊 180 天后，仍有斜视、面神经麻痹或视力下降。

（三十二）严重多发性硬化：多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变，病变有时累及灰质。多发性硬化必须明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

（1）移动： 自己从一个房间到另一个房间；

（2）进食： 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

（三十三） 职业原因致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染：被保险人的职业归属于下列职业列表内的职业，在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。必须满足下列所有条件：

（1）感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生；

（2）血清转化必须出现在事故发生后的 6 个月以内；

（3）必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告，该报告必须显示被保险人血液 HIV 病毒阴性和/或 HIV 抗体阴性；

（4）必须在事故发生后的 12 个月内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或者 HIV 抗体。职业列表：

任何因其他传播方式（包括：输血、性传播或静脉注射毒品）导致的 HIV 感染不在本保障范围内。我们拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和对这些样本进行独立检验的权利。

（三十四）严重重症肌无力：是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉。必须满足下列所有条件：

（1）经药物治疗和胸腺切除治疗 180 天以上仍无法控制病情；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（三十五）严重类风湿性关节炎：类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或关节组[如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节]。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分类 IV 级的永久不可逆性关节功能障碍（生活不能自理，且丧失活动能力）。

美国风湿病学会类风湿性关节炎分级

I 级：关节能自由活动，能完成平常的任务而无妨碍。

II 级：关节活动中度限制，一个或几个关节疼痛不适，但能料理日常生活。

III 级：关节活动显著限制，不能胜任工作，料理生活也有困难。

IV 级：大部分或完全失去活动能力，病人长期卧床或依赖轮椅，生活不能自理。

（三十六）脊髓灰质炎后遗症：脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。本保障仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

（三十七）输血原因致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染：被保险人因输血感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且满足下列所有条件：

（1）在保障起始日之后，被保险人因输血而感染HIV；

（2）提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或者法院终审裁定为医疗责任；

（3）受感染的被保险人不是血友病患者。

任何因其他传播方式（包括：性传播或静脉注射毒品）导致的 HIV 感染不在本保障范围内。

我们拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和对这些样本进行独立检验的权利。

（三十八） 进行性多灶性白质脑病：是一种亚急性脱髓鞘脑病，常常发生于免疫缺陷病人。必须满足下列所有条件：

（1）根据脑组织活检确诊；

（2）永久不可逆丧失自主生活能力，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（三十九）严重肌营养不良症：肌营养不良症是一组遗传性肌肉变性性病变，临床特征为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（四十）破裂脑动脉瘤夹闭手术：指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅脑动脉瘤夹闭手术。

脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。

（四十一）严重弥漫性系统性硬皮病：一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤/血管和内脏器官的弥漫性纤维化。诊断必须明确并由活检和血清学证据支持并且疾病已经影响到心脏、肺或肾脏等内脏器官并且达到下列标准之一：

（1）肺纤维化，已经出现肺动脉高压、肺心病；

（2）心脏损害，心脏功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 IV级；

（3）肾脏损害，已经出现肾功能衰竭。

下列疾病不在本保障范围内：

（1）局限硬皮病；

（2）嗜酸细胞筋膜炎；

（3）CREST 综合征。

（四十二）严重冠心病：指经冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减少 75％以上和其他两支血管管腔直径减少 60％以上）。冠状动脉的主要血管指左冠状动脉主干、前降支、左旋支及右冠状动脉。

前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。

（四十三）严重慢性复发性胰腺炎：指慢性反复发作（3 次及以上） 的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊肿形成，造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良。必须满足下列所有条件：

（1）医疗记录证实存在有腹痛等典型症状的慢性胰腺炎急性反复发作超过三次；

（2）CT 显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影（ERCP）显示胰管扭曲、扩张和狭窄；

（3）持续接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗 180 天以上。

酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在本保障范围内。

（四十四）植物人状态：指由于严重颅脑外伤造成大脑和/或脑干严重损害导致完全永久性的对自身和环境的意识丧失和中枢神经系统功能丧失，仅残存植物神经功能的疾病状态。诊断必须明确并且具有严重颅脑外伤和脑损害的证据。植物人状态必须持续 30 天以上。

（四十五）重症急性坏死性筋膜炎截肢：是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。必须满足下列所有条件：

（1）细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准；

（2）病情迅速恶化，有脓毒血症表现；

（3）受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）。

（四十六）嗜铬细胞瘤：源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织发生的肿瘤，分泌过多的儿茶酚胺，并且已经实施了嗜铬细胞瘤切除手术。

（四十七）丝虫感染所致严重象皮病：指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿，达到国际淋巴学会淋巴肿分期第 III期，临床表现为肢体象皮肿，患肢较健肢增粗 30%以上， 日常生活不能自理。

（四十八）胰腺移植术：胰腺移植术指因胰腺功能衰竭，已经实际接受了胰腺的同种（人类）异体器官移植手术。

单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞移植不在本保障范围内。

（四十九）慢性肾上腺皮质功能衰竭：指自身免疫性肾上腺炎（既往称：特发性肾上腺皮质萎缩）导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。必须满足所有以下条件：

（1）明确诊断，符合所有以下诊断标准：

①血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定，>100pg/ml；

②血浆肾素活性、血管紧张素 II 和醛固酮测定，显示为原发性肾上腺皮质功能减退症；

③促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。

（2） 已经采用皮质类固醇替代治疗 180 天以上。

肾上腺结核、HIV 感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在本保障范围内。

（五十）严重心肌炎：指被保险人因严重心肌炎症性病变导致心功能损害造成持续的永久不可逆性的心功能衰竭。必须满足下列所有条件：

（1）心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 IV 级，或左室射血分数低于 30%；

（2）持续不间断 180 天以上；

（3）被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

（五十一）肺源性心脏病：指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性肺源性心脏病并且引起慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 IV 级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

（五十二）严重原发性硬化性胆管炎：指一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄，并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。必须满足下列所有条件：

（1）诊断由逆行胰胆管造影（ERCP）或经皮胆管造影（PTC）确认；

（2）持续性黄疸伴碱性磷酸酶（ALP）显著升高，血清 ALP>200U/L；

（3）出现继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压。

因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。

（五十三）严重慢性自身免疫性肝炎： 自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病，机体免疫机制被破坏，产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死，进而发展为肝硬化。必须满足下列所有条件：

（1）高γ球蛋白血症；

（2）血液中存在高水平的自身免疫抗体，如 ANA（抗核抗体）、SMA（抗平滑肌抗体）、抗 LKM1 抗体或抗-SLA/LP 抗体；

（3）肝脏活检确诊免疫性肝炎；

（4）临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。

（五十四）原发性骨髓纤维化： 以骨髓纤维增生和髓外造血为特点，表现为进行性贫血、脾肿大、外周血幼稚细胞等。

被保险人须经由骨髓活检明确诊断为原发性骨髓纤维化，并满足下列所有条件且持续

180 天：

（1）血红蛋白<100g/l；

（2） 白细胞计数>25×109/l；

（3）外周血原始细胞≥1%；

（4）血小板计数<100×109/l。

恶性肿瘤、中毒、放射线和感染所致的继发性骨髓纤维化不在本保障范围内。

（ 五 十 五 ） 严 重 骨 髓 异 常 增 生 综 合 征 ： 指 符 合 世 界 卫 生 组 织 （ WHO ， WorldHealthOrganization）2008 分型方案中的难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）或 2016年分型方案中的骨髓异常增生综合征伴原始细胞增多（MDS-EB）、骨髓异常增生综合征伴单纯 del（MDS-5q）、骨髓异常增生综合征未分类型（MDS-U） 。且需满足下列所有条件：

（1）骨髓穿刺或骨髓活检结果支持诊断；

（2）已接受至少累计三十日的化疗或已接受造血干细胞移植治疗或骨髓移植治疗。化疗天数的计算以被保险人实际服用、注射化疗药物的天数为准。

（五十六） 自体造血干细胞移植：指为治疗造血功能损害或为达到治疗肿瘤的目的，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的自体移植手术。该治疗须由专科医生认为是医学必需的。

（五十七）严重感染性心内膜炎：感染性心内膜炎是指因细菌或其他致病菌感染造成心脏内膜感染，瓣膜为最常受累部位，引起心脏瓣膜关闭不全。必须满足下列至少三项条件：

（1）急性或亚急性感染性心内膜炎临床表现；

（2）血培养病原体阳性；

（3）心功能衰竭并实际接受了心脏瓣膜置换手术；

（4）并发动脉栓塞导致脑梗塞、肾梗塞或心肌梗塞。

药物滥用者所患感染性心内膜炎不在本保障范围内。

（五十八）主动脉夹层动脉瘤：指主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成夹层动脉瘤。主动脉指胸主动脉及腹主动脉而非其旁支。诊断必须由专科医生通过检验结果证实，检查包括超声心动图、数字减影血管造影，磁共振扫描及磁共振血管造影或心导管检查的证明，并有必要进行紧急修补手术。

（五十九）严重慢性缩窄性心包炎： 由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞，形成一个纤维瘢痕外壳，使心脏和大血管根部受压，阻碍心脏的舒张。慢性缩窄性心包炎必须被明确诊断并且满足下列所有条件：

（1）心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级，并持续 180 天以上；

（2） 已经实施了开胸进行的心包剥脱或心包切除手术。

经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术、心包粘连松解手术不在本保障范围内。

（六十）心脏粘液瘤切除手术：指为了治疗心脏粘液瘤，实际实施了开胸心脏粘液瘤切除手术。

经导管介入手术治疗不在本保障范围内。

（六十一）严重心脏衰竭 CRT 心脏再同步治疗：指因缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢性严重心脏衰竭，被保险人实际接受了CRT 治疗，以矫正心室收缩不协调和改善心脏功能。接受治疗之前必须满足下列所有条件：

（1）心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 III 级或 IV 级；

（2）左室射血分数低于 35%；

（3）左室舒张末期内径≥55mm；

（4）QRS 时间≥130msec；

（5）药物治疗效果不佳，仍有症状。

（六十二）完全性房室传导阻滞：指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞，不能正常地传到心室的心脏传导性疾病，须明确诊断并且满足下列所有条件：

（1）心电图显示房室搏动彼此独立，心室率<50 次/分钟；

（2）出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现；

（3）必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能，且已经放置心脏起搏器。

（六十三）多处臂丛神经根性撕脱：指由于疾病或意外导致至少两根臂丛神经根性撕脱，所造成的手臂感觉功能与运动功能完全永久性丧失，经手术治疗后无法恢复。

本疾病必须有电生理检查结果和手术证实。

（六十四）头臂动脉型多发性大动脉炎旁路移植手术：多发性大动脉炎（高安氏动脉炎）是一种发生在主动脉和其主要分支的慢性炎症性动脉疾病，表现为受累动脉狭窄或闭塞。头臂动脉型多发性大动脉炎是指多发性大动脉炎头臂动脉型（I 型），又称为无脉症。被保险人被明确诊断为头臂动脉型多发性大动脉炎并且实际接受了经胸部切开进行的无名动脉（头臂干）、颈总动脉、锁骨下动脉旁路移植手术。

非开胸的血管旁路移植手术、因其他病因而进行的旁路移植手术，对其他动脉进行的旁路移植手术，经皮经导管进行的血管内手术不在本保障范围内。

（六十五）肺淋巴管肌瘤病：肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病，其特征性病理表现为囊性病变及不成熟的平滑肌细胞和血管周围上皮细胞异常增生形成多发结节。必须满足下列所有条件：

（1）经组织病理学检查明确诊断；

（2）CT 显示双肺弥漫性囊性改变；

（3）动脉血气分析显示低氧血症。

疑似肺淋巴管肌瘤病除外。

（六十六）严重肺结节病:结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病，可侵犯全身多个器官，以肺和淋巴结受累最为常见。严重肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸功能衰竭。必须满足下列所有条件：

（1）肺结节病的X 线分期为 IV 期，即广泛肺纤维化；

（2）永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，临床持续 180 天动脉血氧分压（PaO2）<50mmHg和动脉血氧饱和度（SaO2 ）<80%。

（六十七）非阿尔茨海默病致严重痴呆：指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上， 日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。

神经官能症，精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在本保障范围内。

（六十八）进行性核上性麻痹：进行性核上性麻痹是中枢神经系统变性性疾病，临床表现为眼球运动障碍、假性球麻痹、帕金森综合征等。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（六十九）亚急性硬化性全脑炎：是麻疹或麻疹样病毒所致的一种中枢神经系统慢病毒感染。中枢神经系统呈现灰质和白质破坏为特征的慢性和急性混合存在的炎症。必须满足下列所有条件：

（1）必须由三级医院诊断，临床检查证实脑电图存在周期性复合波、脑脊液Ƴ-球蛋白升高、脑脊液和血清中麻疹抗体滴定度升高；

（2）被保险人出现运动障碍，永久不可逆丧失自主生活能力，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（七十）肺泡蛋白质沉积症：指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病，胸部 X 线呈双肺弥漫性肺部磨玻璃影，病理学检查肺泡内充满有过碘酸雪夫（PAS）染色阳性的蛋白样物质，并且接受了肺灌洗治疗。

（七十一）脊髓小脑变性症：脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病。必须满足下列所有条件：

（1）脊髓小脑变性症必须由三级医院诊断，并有下列所有证据支持：

①影像学检查证实存在小脑萎缩；

②临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常；

（2）被保险人运动功能严重障碍，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（七十二）神经白塞病：是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，并可累及大血管、神经系统、消化道、肺、肾等等。累及神经系统损害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

（1）移动： 自己从一个房间到另一个房间；

（2）进食： 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

（七十三）脊髓内肿瘤：指脊髓内良性或恶性肿瘤。肿瘤造成脊髓损害导致瘫痪。须满足下列所有条件：

（1）被保险人实际接受了肿瘤切除的手术治疗；

（2）手术 180 天后遗留下列神经系统损害，无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

①移动： 自己从一个房间到另一个房间；

②进食： 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

非脊髓内的其他椎管内肿瘤、脊柱肿瘤、神经纤维瘤不在本保障范围内。

（七十四）横贯性脊髓炎后遗症：脊髓炎是一种炎症性脊髓疾病。横贯性脊髓炎是指炎症扩展横贯整个脊髓，表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。横断性脊髓炎必须明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列任何一项基本日常生活活动：

（1）移动： 自己从一个房间到另一个房间；

（2）进食： 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

（七十五）脊髓空洞症：脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性性疾病，其特征为脊髓内空洞形成。表现为感觉异常、肌萎缩及神经营养障碍。脊髓空洞症累及延髓的称为延髓空洞症，表现为延髓麻痹。脊髓空洞症必须明确诊断并且造成永久不可逆的神经系统功能障碍，存在持续至少 180 天以上的神经系统功能缺失并满足下列任一条件：

（1）延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩、构音困难和吞咽困难；

（2）双手萎缩呈“爪形手 ”，肌力 2 级或以下。

（七十六）脊髓血管病后遗症：指脊髓血管的突发病变引起脊髓梗塞或脊髓出血，导致永久性不可逆的神经系统功能损害，表现为截瘫或四肢瘫。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊 180 天后，仍然遗留后遗症并且无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

（1）移动： 自己从一个房间到另一个房间；

（2）进食： 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

（七十七）开颅手术：指因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂，被保险人实际接受了在全麻下进行的颅骨切开手术，以清除脑内血肿、切除肿瘤或夹闭破裂动脉瘤的手术治疗。

颅骨打孔手术、硬膜下血肿清除术、未破裂动脉瘤预防性手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术、颅骨切开或切除减压术、脑积水脑脊液分流手术、经蝶骨肿瘤切除术及其他原因的开颅手术不在本保障范围内。

（七十八）严重系统性红斑狼疮性肾炎:系统性红斑狼疮是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。

本保障所指的系统性红斑狼疮性肾炎须满足下列条件之一：

（1）经肾脏活检确认符合 WHO 诊断标准定义 III 型或 III 型以上狼疮性肾炎；

（2）临床出现肾功能衰竭且达到尿毒症期。

其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在本保障范围內。

（七十九）1 型糖尿病严重并发症：1 型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的 1 型糖尿病必须明确诊断，而且有血胰岛素测定及血 C 肽或尿 C 肽测定结果支持诊断，并且满足下列所有条件：

（1） 已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续 180 天以上；

（2）因需要已经接受了下列治疗：

①因严重心律失常植入了心脏起搏器；或

②因坏疽自跖趾关节或以上切除了一趾或多趾。

（八十）席汉氏综合征：指因产后大出血并发休克、全身循环衰竭、弥漫性血管内凝血导致脑垂体缺血坏死和垂体分泌激素不足，造成性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退。必须满足下列所有条件：

（1）产后大出血休克病史；

（2）严重腺垂体功能破坏，破坏程度>95%；

（3）影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失；

（4）实验室检查显示：

①垂体前叶激素全面低下（包括生长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、卵泡刺激素和黄体生成素）；和

②性激素、 甲状腺素、肾上腺皮质激素全面低下；

（5）需要终身激素替代治疗以维持身体功能，持续服用各种替代激素超过 180 天。垂体功能部分低下及其他原因所致垂体功能低下不在本保障范围内。

（八十一）严重强直性脊柱炎：强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列所有条件：

（1）严重脊柱畸形；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（八十二）肾髓质囊性病： 肾髓质囊性病是一种遗传性肾脏疾病，特点为肾髓质多发大小不等的囊肿并且伴有小管炎症和间质性肾炎。必须满足下列所有条件：

（1）经肾组织活检明确诊断；

（2）临床有肾脏衰竭和肾小管功能障碍表现；

（3）影像学证据显示肾髓质多发囊肿。

其他肾脏囊性病变不在本保障范围内。

（八十三）肝豆状核变性：肝豆状核变性是一种遗传性铜代谢障碍疾病。表现为体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜色素环。肝豆状核变性必须明确诊断并且满足以下条件之一：

（1）帕金森综合征或其他神经系统功能损害，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上；

（2）失代偿性肝硬化，临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等表现；

（3）慢性肾功能衰竭，已开始肾脏透析治疗；

（4）接受了肝移植或肾移植手术。

（八十四）重症急性出血坏死性胰腺炎开腹手术：指被保险人被确诊为重症急性出血坏死性胰腺炎，并实际接受了外科剖腹直视手术治疗，进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。

腹腔镜手术治疗、因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎不在本保障范围内。

（八十五） 埃博拉病毒感染：指埃博拉病毒感染导致的急性出血性传染病。埃博拉病毒病必须经国家认可的有合法资质的传染病专家确诊并且上报国家疾病控制中心接受了隔离和治疗，必须满足以下所有条件：

（1）实验室检查证据证实存在埃博拉病毒感染；

（2）存在持续 30 天以上广泛出血的临床表现。

埃博拉病毒感染疑似病例不在本保障范围内。

（八十六） 意外导致的重度面部烧伤：指面部Ⅲ度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的2/3 或全身体表面积的 2%。

体表面积根据《中国新九分法》计算，面部总面积为全身体表面积的 3%。面部面积不包括发部和颈部。

（八十七）失去一肢及一眼：被保险人因同一次意外伤害事件或疾病导致一肢体丧失和一眼视力丧失。必须满足下列所有条件：

（1）一肢体丧失指任何一肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

（2）一眼视力丧失指一只眼视力永久不可逆性丧失，患眼须满足下列至少一项条件：

①眼球摘除；

②矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

③视野半径小于 5 度。

（八十八）溶血性链球菌感染引起的坏疽： 由于急性溶血性链球菌感染导致广泛的皮肤、皮下组织和深层组织的坏死。必须满足以下所有条件：

（1）细菌培养证实致病菌为溶血性链球菌；

（2）受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）。

（八十九）器官移植原因导致 HIV 感染：被保险人因接受器官移植感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且满足下列全部条件：

（1）被保险人接受器官移植，并因此感染HIV；

（2）实施器官移植的医院为三级医院；

（3）实施移植医院出具具有法律效力的证明确认移植器官来自HIV 感染者。

（九十）Brugada 综合征：被保险人必须由三级医院专科医生明确诊断为 Brugada 综合征，并且满足下列所有条件：

（1）有晕厥或心脏骤停病史，并提供完整的诊疗记录；

（2）心电图有典型的 I 型 Brugada 波；

（3） 已经安装了永久性心脏起搏器。

（九十一）川崎病冠状动脉瘤手术：川崎病为一种病因不明的系统性血管炎。

本保障仅对诊断性检查证实川崎病并发冠状动脉瘤或其他心血管异常并且实际接受了手术治疗的情况予以理赔。

（九十二）严重幼年型类风湿关节炎：幼年型类风湿关节炎是一种儿童期发病的慢性关节炎，其特点为在高热和系统性病征出现数月后发生关节炎。

本保障仅对实际接受了膝关节或髋关节置换手术治疗的严重的幼年型类风湿关节炎予

以理赔。

（九十三）因疾病或外伤导致智力缺陷： 因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力低常（智力低于常态）或智力残疾。根据智商（IQ）智力低常分为轻度（IQ50-70）；中度（IQ35-50）；重度（IQ20-35）和极重度（IQ<20） 。智商 70-85 为智力临界低常，不在保障范围内。根据被保险人年龄采用对应的智力量表如韦克斯勒智力量表（儿童智力量表或成人智力量表）检测证实，智商的检测必须由本公司认可的医院的儿童或成人精神卫生科、心理科或神经科专科医生进行。并须满足下列全部条件：

（1）造成被保险人智力低常（智力低于常态）的严重头部创伤或疾病（以入院日期为准）发生在被保险人 6 周岁以后；

（2）本公司认可的医院的专科医生确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低常；

（3）本公司认可的医院的儿童或成人精神卫生科、心理科或神经科专科医生证实被保险人智力低常 IQ＜50）（中度、重度或极重度）。

（九十四）严重肠道疾病并发症：严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，必须满足以下所有条件：

（1）至少切除了三分之二小肠；

（2）完全肠外营养支持 3 个月以上。

（九十五）严重瑞氏综合征：瑞氏综合征（Reye 综合征）是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍，引起短链脂肪酸、血氨升高，造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等等。肝脏活检是确诊的重要手段。瑞氏综合征需由三级医院的专科医生确诊，并满足下列所有条件：

（1）有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据；

（2）血氨超过正常值的 3 倍；

（3）临床出现昏迷，病程至少达到疾病分期第 3 期。

（九十六）急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：一种表现为无心脏衰竭的肺水肿，为创伤、脓毒血症等临床多种疾病的并发症，造成多器官衰竭，死亡率高。

急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征必须由呼吸系统专科医生诊断，被保险人确诊时年龄在 25 周岁以下，并有所有以下临床证据支持：

（1）急性发作（原发疾病起病后 6 至 72 小时）；

（2）急性发作的临床症状体征包括呼吸急促、呼吸困难、心动过速、大汗、面色苍白及辅助呼吸肌活动加强（点头呼吸、提肩呼吸）；

（3）双肺浸润影；

（4） PaO2/FiO2（动脉血压分压/吸入气氧分压）低于 200mmHg；

（5）肺动脉嵌入压低于 18mmHg；

（6）临床无左房高压表现。

（九十七）溶血性尿毒综合征：一种由于感染导致的急性综合征，引起红细胞溶血，肾功能衰竭及尿毒症。溶血尿毒综合征必须由血液和肾脏专科医生诊断，并且满足下列所有条件：

（1）实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血小板减少性紫癜；

（2）因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗。

任何非因感染导致的溶血性贫血，如： 自身免疫性溶血性贫血、与红细胞膜缺陷有关的溶血性贫血、红细胞酶病、血红蛋白病等，不在本保障范围内。

（九十八）亚历山大病：亚历山大病（Alexander ’s Disease）是一种遗传性中枢神经系统退行性病变，特点为脑白质营养不良性。临床表现为惊厥发作、智力下降、球麻痹、共济失调、痉挛性瘫痪。亚历山大病必须被明确诊断，并且造成永久性神经系统功能障碍。被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上， 日常生活必须持续接受他人护理。

未明确诊断的疑似病例不在本保障范围之内。

（九十九）重症手足口病：手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，主要症状表现为手、足、 口腔等部位的斑丘疹、疱疹。

重症手足口病指诊断为手足口病，且满足下列所有条件：

（1）病原学检查确诊为手足口病；

（2）伴有所列危重并发症之一：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心脏衰竭；

（3）接受了住院治疗。

（一百）室壁瘤切除手术：被保险人被明确诊断为左室室壁瘤，并且实际接受了开胸进行的室壁瘤切除手术治疗。

经导管心室内成型手术治疗不在本保障范围内。

（一百零一）脑型疟疾后遗症：脑型疟疾指由于疟原虫导致的中枢神经系统感染，临床表现有高热、昏迷、痫性发作、行为异常、瘫痪、失语、听力受损、视力障碍。脑型疟疾需由专科医生明确诊断，诊断180天后被保险人仍然遗留神经系统后遗症，且须满足下列条件之一：

（1）一肢（含） 以上肢体肌力3级（含） 以下；

（2）听力障碍，双耳听力在500赫兹、1000赫兹、2000赫兹语音频率下平均听阈大于等于70（含）分贝；

（3）语言能力完全丧失。

（一百零二）胆道重建手术：指因疾病或创伤造成胆总管阻塞，实际接受了胆总管与小肠（空肠或十二指肠）吻合的手术。

因先天性胆道闭锁导致的胆道重建手术不在保障范围内。

（一百零三）骨生长不全症（III 型） ：指一种胶原病，特征为骨易碎，骨质疏松和易骨折；该病有 4 种类型： Ⅰ型、 Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。本保障仅针对Ⅲ型成骨不全的情形。其主要临床特点有：发展迟缓、多发性骨折、进行性脊柱后侧凸及听力损害。Ⅲ型成骨不全的诊断必须根据身体检查，家族史，X 线检查和皮肤活检报告资料确诊。

（一百零四）艾森门格综合征：指因心脏病导致的严重肺动脉高压及右向左分流。诊断必须由专科医生经超声心动图和心导管检查证实，并符合以下所有标准：

（1）平均肺动脉压高于40mmHg；

（2）肺血管阻力高于3mm/L/min（Wood单位）；

（3）正常肺微血管楔压低于15mmHg。

（一百零五）库鲁病：指一种亚急性传染性朊蛋白病。临床表现为共济失调、震颤、

不自主运动，在病程晚期出现进行性加重的痴呆，神经异常。该病必须由二级或二级以上公立医院根据致病蛋白的发现而明确诊断。

（一百零六）产科弥漫性血管内凝血：指产科严重并发症（如重度子痫、胎盘早剥、产后出血、羊水栓塞）引发弥漫性血管内凝血，表现为出血、休克或微循环衰竭、微血管栓塞、微血管病性溶血。弥漫性血管内凝血需由专科医生明确诊断，并且满足下列所有条件：

（1）接受了血浆和血小板替代治疗；

（2）接受了子宫切除手术。

（一百零七）范可尼综合征：又称骨软化-肾性糖尿-氨基酸尿-高磷酸尿综合征，为肾小管功能损害性疾病。主要临床特点为尿异常、骨软化和肾功能衰竭。必须满足下列所有条件：

（1）无家族史，发病和诊断时年龄大于18岁；

（2）肾性骨病；

（3）尿毒症，血肌酐>5mg/dL或442umol/L。

（一百零八）特发性血栓性血小板减少性紫癜：血栓性血小板减少性紫癜是一组微血管血栓出血综合征，临床特征为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、肾脏受累。血栓性血小板减少性紫癜需由专科医生明确诊断，并且满足下列至少3项条件：

（1）颅内出血或脑血栓形成；

（2）急性肾功能衰竭，接受了血液透析治疗；

（3）心脏受累，肌钙蛋白升高和心电图异常；

（4）反复发作血栓性血小板减少性紫癜（症状完全缓解30天后再发生临床表现）。先天性血栓性血小板减少性紫癜、继发性血栓性血小板减少性紫癜不在保障范围内。

（一百零九）重症原发性血小板减少性紫癜：原发性血小板减少性紫癜为原因不明的免疫介导的血小板减少，临床表现为皮肤粘膜出血及内脏出血。原发性血小板减少性紫癜需由专科医生明确诊断，并且满足下列所有条件：

（1）血小板计数<10×109/L；

（2）颅内出血；

（3） 内脏出血（肺、 胃肠道或泌尿生殖系统）；

（4）贫血，血红蛋白<90g/L。

继发性血小板减少性紫癜不在保障范围内。

（一百一十）严重巨细胞动脉炎： 巨细胞动脉炎又称颅动脉炎、颞动脉炎、肉芽肿性动脉炎，需由专科医生明确诊断，并造成永久不可逆性的单个肢体功能障碍或单眼失明。单眼失明指单眼视力永久不可逆性丧失，患眼须满足下列至少一项条件：

（1）眼球缺失或者摘除；